Ferias de salud: Un excelente negocio para las aseguradoras, mientras las verdaderas necesidades de los pacientes continúan esperando
Cada fin de semana vemos el mismo escenario: ferias de salud, clínicas preventivas, vacunaciones masivas, mesas informativas, regalos y promociones dirigidas principalmente a los adultos mayores afiliados a Medicare Advantage.
A primera vista, parecería que el único propósito es proteger la salud de nuestros envejecientes.
Sin embargo, es legítimo preguntarse si el diseño del sistema ha convertido estas actividades en un excelente negocio para las aseguradoras, mientras las verdaderas necesidades de muchos pacientes continúan esperando.
Este modelo que parece premiar más la cantidad de actividades realizadas que el beneficio clínico real obtenido por los pacientes.
Un sistema que premia hacer más
Las aseguradoras que administran los planes Medicare Advantage reciben miles de millones de dólares en fondos federales para atender a sus beneficiarios. La ley exige que una parte significativa de esos recursos se utilice en gastos relacionados con la atención médica y actividades dirigidas a mejorar la calidad de los servicios.
Además, Medicare Advantage incorpora un sistema de calificación por estrellas (Star Ratings) que recompensa el cumplimiento de determinados indicadores de calidad mediante bonificaciones económicas adicionales.
Aquí comienza el verdadero problema.
Cuando un sistema premia determinadas actividades, las organizaciones tienen un incentivo natural para multiplicarlas.
No porque siempre representen la mejor decisión clínica para cada paciente, sino porque ayudan a cumplir requisitos regulatorios, mejorar indicadores administrativos y aumentar los beneficios económicos del propio plan.
La feria perfecta… para el sistema
Desde el punto de vista administrativo, una feria de salud puede convertirse en una de las herramientas más costo eficientes para una aseguradora.
Con una sola actividad puede:
- utilizar parte de los fondos federales destinados a la atención médica;
- cumplir con requisitos relacionados con el gasto médico exigido por Medicare;
- documentar actividades «preventivas»;
- fortalecer indicadores utilizados para obtener mejores calificaciones por estrellas;
- aumentar las posibilidades de recibir bonificaciones económicas del gobierno federal;
- mejorar su posición competitiva para atraer y retener beneficiarios.
- generar ganancias idirectas a ejecutivos que invierten en la industria farmaceutica.
Todo esto puede ocurrir dentro del marco legal.
Precisamente por eso creemos que la discusión no debe centrarse únicamente en la legalidad del sistema, sino en si los incentivos están alineados con el mayor beneficio para el paciente.
¿Y el paciente?
Aquí es donde surge la mayor preocupación.
Una feria de salud nunca debería sustituir la atención individualizada que un paciente recibe durante una consulta con su médico o profesional de la salud.
En una consulta médica responsable se analiza el historial clínico, las enfermedades existentes, los medicamentos que utiliza el paciente, las alergias, las posibles contraindicaciones, los riesgos individuales y las alternativas terapéuticas antes de recomendar cualquier intervención.
En una actividad masiva, ese nivel de evaluación individual resulta mucho más difícil de ofrecer.
También entendemos que el consentimiento informado no debería reducirse a la firma de un formulario o a una explicación breve en medio de un evento multitudinario.
El consentimiento informado implica que el paciente comprenda claramente los beneficios esperados, los riesgos conocidos, las posibles complicaciones, las alternativas disponibles y el derecho a rechazar cualquier intervención sin sentirse presionado, lo que es muy dificil en una feria.
Cuando estos procesos se realizan en actividades con decenas o cientos de participantes, resulta legítimo preguntarse si todos reciben realmente la misma orientación personalizada que recibirían en la oficina de su médico.
Cuando las métricas desplazan al paciente
En nuestra opinión, el mayor riesgo aparece cuando el éxito comienza a medirse por indicadores administrativos y no por resultados reales en la salud de las personas.
Si una actividad ayuda a cumplir con el porcentaje de gasto médico exigido por Medicare, mejora la puntuación por estrellas y puede generar bonificaciones económicas adicionales, existe un incentivo estructural para continuar realizándola, indiferentemente si ayuda o perjudica a los pacientes.
Ese incentivo puede llevar a privilegiar actividades repetitivas y relativamente fáciles de organizar, y hasta dañinas a la salud aun cuando algunos pacientes necesiten con mayor urgencia estudios diagnósticos, consultas especializadas, terapias o tratamientos individualizados.
Muchos beneficiarios expresan frustración cuando encuentran obstáculos para conseguir autorizaciones para determinadas pruebas diagnósticas o tratamientos especializados, mientras observan la constante realización de campañas preventivas financiadas con fondos públicos.
Desde nuestra perspectiva, los recursos federales deberían priorizar aquello que produzca el mayor beneficio clínico para el paciente, no aquello que resulte más conveniente para cumplir indicadores administrativos.
Una vulnerabilidad del sistema que merece discutirse
Existe además otra reflexión que consideramos importante.
La legislación estadounidense permite, bajo determinadas circunstancias y sujeto al cumplimiento de las normas aplicables, que personas inviertan en compañías farmacéuticas mediante acciones, fondos de inversión, ETF u otros instrumentos financieros.
Eso significa que, como posibilidad teórica, una persona con inversiones en ese sector podría beneficiarse económicamente si esas compañías aumentan sus ventas y mejoran su desempeño financiero.
Si parte de ese crecimiento proviene de productos utilizados en campañas financiadas con fondos federales, el diseño del sistema podría permitir que una misma actividad genere beneficios para múltiples actores al mismo tiempo.
Lo que señalamos es que el sistema podría permitir esa posibilidad y que, cuando hablamos de miles de millones de dólares provenientes de los contribuyentes, esa posibilidad merece ser discutida con transparencia.
¿Estamos utilizando correctamente los recursos públicos?
Desde nuestra perspectiva, la pregunta no es cuántas ferias de salud se realizan al año.
La verdadera pregunta es si esos recursos podrían producir un mayor beneficio para los pacientes si una parte de ellos se destinara a facilitar diagnósticos oportunos, reducir las denegaciones de servicios médicamente necesarios, acelerar tratamientos especializados, fortalecer la relación médico-paciente y mejorar el acceso a la atención clínica individualizada.
Cuando existen pacientes esperando estudios diagnósticos, terapias o tratamientos que pueden cambiar su calidad de vida, resulta válido preguntarse si seguir financiando actividades de baile, botella y baraja repetitivas, representa la mejor utilización del dinero público.
Nuestra conclusión
En TIVA TV creemos que el éxito de un sistema de salud debe medirse por pacientes mejor diagnosticados, mejor tratados, mejor informados y con mejores resultados de salud.
La prevención tiene un papel fundamental en la medicina.
Pero la prevención nunca debe convertirse en un objetivo administrativo en sí mismo, ni desplazar la atención personalizada que cada paciente merece.
Los fondos federales de Medicare pertenecen a los contribuyentes y existen para proteger la salud de los beneficiarios.
Si el diseño del sistema incentiva actividades que benefician más a los indicadores administrativos que a las necesidades reales del paciente, entonces ese diseño merece ser revisado.
Porque al final del día, la pregunta más importante no es quién cumple con las métricas.
La pregunta es quién está cuidando verdaderamente la salud del paciente y quienes se estan aprovechando de estos.
En este artículo hemos presentado las ferias de salud como mecanismos de provecho para las aseguradoras y no para los pacientes. Esa es nuestra opinión.
Pero, como parte de nuestra opinión, también tenemos que añadir que, si como parte de estas ferias se incluyen clínicas de vacunación, entonces no solamente dejan de ser beneficiosas para los pacientes, sino que agravan aún más el problema.
En estas clínicas de vacunación ni se les advierte adecuadamente a los pacientes sobre su consentimiento informado, ni creemos que deban aplicarse tratamientos invasivos como si se estuvieran vendiendo alcapurrias.
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